お見積りフォーム

２台目以降新規契約

こちらは２台目以降の自動車を購入された方の入力ページとなります。

組合員情報

お名前＊
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必須項目が入力されていません。
正しい文字が入力されていません。
必須項目が入力されていません。
必須項目が入力されていません。
東電生協組合員番号＊
必須項目が入力されていません。
正しい桁数(7桁)で入力されていません。
正しい数字が入力されていません。
勤務先（出向先）＊
必須項目が入力されていません。
連絡先＊
― ―
必須項目が入力されていません。
電話番号に正しい数字が入力されていません。

※半角で入力してください

勤務先
― ―
電話番号に正しい数字が入力されていません。

※半角で入力してください

メールアドレス＊

メールアドレス（確認）

メールアドレスとして使用できない文字列です。

メールアドレスが一致していません。

必須項目が入力されていません。

web見積もりを知ったきっかけ＊

（ ）

必須項目が入力されていません。

その他の内容が入力されていません。

お車の情報

車名
例）プリウス、ノート
車両価格
万円
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型式
初度登録
年 月

正しい日付が入力されていません。

中断証明書

中断証明書のほか、注文書・車検証などをお持ちであれば添付ください。

選択ファイル数＝0 ファイルサイズ合計＝0.0KB

ファイルの添付は最大10ファイルまで、容量は8MBまでの指定が可能です。
添付出来るファイルの種類はJPEG,PNG,BMP,PDFのみです。

契約内容について

保険期間（納車日）
年 月 日　から1年間

正しい日付が入力されていません。

運転者の年齢条件

※バイクの場合は26歳以上までをご選択下さい。

運転者限定

※バイクの場合は「なし」をご選択下さい。

車両保険
運転免許証の色
免許有効期限
年 月 日

正しい日付が入力されていません。

使用目的

他のご契約

現在の保険契約の内容をご記入ください。
なお、現在、東電生協の選良役車をご契約の方は入力不要です。

保険会社

その他の内容が入力されていません。

証券番号
保険期間
年 月 日　から

正しい日付が入力されていません。

年 月 日　まで

正しい日付が入力されていません。

開始日よりも終了日が過去日です。

上記期間中の事故
回

必須項目が入力されていません。

正しい数字が入力されていません。

ノンフリート等級
等級

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事故有係数
適用期間
年

必須項目が入力されていません。

正しい数字が入力されていません。

備考（ご要望事項）

個人情報の取り扱いに関する同意必須

東京パワーテクノロジー　御中
　本見積もりに関する私の個人情報を、保険契約成立のために、貴社が保険契約の関係者（損害保険会社、代理店等）、その他必要な関係先に対して、必要な範囲内で利用・提供することに同意します。


同意が必要です。

承認番号：SJ25-16671   承認日:2026.3.30