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新規契約

こちらは自動車保険の新規契約をご検討されている方の入力ページとなります。

組合員情報

お名前＊
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東電生協組合員番号＊
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勤務先（出向先）＊
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連絡先＊
― ―
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勤務先
― ―
電話番号に正しい数字が入力されていません。

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メールアドレス＊

メールアドレス（確認）

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web見積もりを知ったきっかけ＊

（ ）

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お車の情報

車名
例）プリウス、ノート
車両価格
万円
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型式
初度登録
年 月

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中断証明書

中断証明書のほか、注文書・車検証などをお持ちであれば添付ください。

選択ファイル数＝0 ファイルサイズ合計＝0.0KB

ファイルの添付は最大10ファイルまで、容量は8MBまでの指定が可能です。
添付出来るファイルの種類はJPEG,PNG,BMP,PDFのみです。

契約内容について

保険期間（納車日）
年 月 日　から1年間

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運転者の年齢条件

※バイクの場合は26歳以上までをご選択下さい。

運転者限定

※バイクの場合は「なし」をご選択下さい。

車両保険
運転免許証の色
免許有効期限
年 月 日

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使用目的

他のご契約

過去１３ヶ月以内に自動車保険のご契約がある方は契約内容をご記入ください。

保険会社

その他の内容が入力されていません。

証券番号
保険期間
年 月 日　から

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年 月 日　まで

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開始日よりも終了日が過去日です。

上記期間中の事故
回

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ノンフリート等級
等級

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事故有係数
適用期間
年

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備考（ご要望事項）

個人情報の取り扱いに関する同意必須

東京パワーテクノロジー　御中
　本見積もりに関する私の個人情報を、保険契約成立のために、貴社が保険契約の関係者（損害保険会社、代理店等）、その他必要な関係先に対して、必要な範囲内で利用・提供することに同意します。


同意が必要です。

承認番号：SJ25-16671   承認日:2026.3.30