自動車保険

新規契約


こちらは自動車保険の新規契約をご検討されている方の入力ページとなります。

組合員情報



例）セイ：トウデン　メイ：タロウ


例）姓：東電　名：太郎

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（例：03-xxxx-xxxx）
※半角数値で入力してください

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（例：050-xxxx-xxxx）
※半角数値で入力してください


お車の情報

例）プリウス、ノート
 万円
 年 
 月 
中断証明書のほか、注文書・車検証などをお持ちであれば添付ください。
ファイルの添付は最大10ファイルまで、容量は8MBまでの指定が可能です。
添付出来るファイルの種類はJPEG,PNG,BMP,PDFのみです。


選択ファイル数＝0
ファイルサイズ合計＝0バイト


添付を取り消す場合はチェックを付けて添付削除ボタンを押下してください。

※画像を押下するとプレビューで確認できます。（ファイル名はプレビューで確認できます）
お使いのWebブラウザによってはPDFの表示が出来ないことがあります。
その場合はダウンロードしてご確認ください。

契約内容について
 年 
 月 
 日 
から１年間

※バイクの場合は26歳以上までをご選択下さい。

※バイクの場合は「なし」をご選択下さい。
 年 
 月 
 日 


過去１３ヶ月以内に自動車保険のご契約がある方は契約内容をご記入ください。

他のご契約
 年 
 月 
 日 
から 

 年 
 月 
 日 
まで 
回
等級
年

 

東京パワーテクノロジー　御中
　本見積もりに関する私の個人情報を、保険契約成立のために、貴社が保険契約の関係者（損害保険会社、代理店等）、その他必要な関係先に対して、必要な範囲内で利用・提供することに同意します。




中断証明書とは、自動車保険解約の際に保険会社に依頼すると入手できる書類です。
何らかの理由で保険の契約を続けられなくなっても一定期間内であれば保険契約を中断したときと同じ等級からの再開ができる書類となります。

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承認番号：SJNK19-80509（承認日：2019.12.23）